Cuando la psiquiatra Lluïsa García Esteve comenzó a trabajar en 1987 en la Casa de Maternidad de Barcelona, empezó a encontrarse con mujeres con depresión, trastorno bipolar, esquizofrenia u otros trastornos psiquiátricos que se descompensaban durante el embarazo después de dejar la medicación. No siempre lo hacían por su cuenta, en ocasiones eran los propios profesionales quienes se la retiraban. A otras les recomendaban directamente que no fueran madres.
No había acompañamiento ni alternativas para mujeres que necesitaban tratamiento y querían tener hijos. “El descuido era apabullante”, recuerda. García Esteve comenzó entonces a buscar respuestas y a especializarse en un campo prácticamente inexistente en España. De aquel trabajo surgirían un programa especializado, un equipo y, años después, el Hospital de Día Madre-Bebé del Clínic. “Me di cuenta de que no había nada, que era un desierto absoluto”.
El momento de mayor vulnerabilidad
Casi cuatro décadas después, García Esteve sigue intentando combatir algunos de aquellos mitos. Uno de ellos es que la maternidad protege frente a la enfermedad mental. “El posparto es la etapa de la vida de las mujeres de más vulnerabilidad para los trastornos psiquiátricos”.
Y no afecta únicamente a quienes llegan al embarazo con un diagnóstico. Una mujer que nunca ha tenido un trastorno psiquiátrico puede sufrir después de dar a luz una psicosis posparto, una de las complicaciones más graves del puerperio. García Esteve sitúa su incidencia en torno a uno o 1,5 casos por cada 1.000 partos. El problema es que el comienzo no siempre resulta evidente.
Las señales que deben encender las alarmas
Una de las primeras puede ser un insomnio pertinaz. No el sueño interrumpido de quien tiene que atender a un recién nacido, sino una mujer que prácticamente no duerme y tampoco parece necesitarlo. “Yo puedo mantenerme despierta tres días. Por la noche hago actividad”, pone García Esteve como ejemplo.
Después hay otras señales: ansiedad creciente, verbalizaciones que no encajan con la forma habitual de expresarse de esa mujer, un discurso que comienza a desorganizarse, dificultades para funcionar con normalidad o decisiones y comportamientos extraños. “Hay algo de extrañeza en todo este comportamiento porque es psicótico”.
Los delirios y las alucinaciones pueden aparecer después y estar relacionados con el bebé. Pero esperar a que una mujer diga algo inequívocamente delirante puede significar llegar demasiado tarde. Al principio, explica la psiquiatra, pueden predominar la ansiedad, el llanto, las alteraciones emocionales o cierta confusión. Síntomas que pueden confundirse con las dificultades de los primeros días después del parto.
Ahí está uno de los grandes peligros, minimizar las señales porque acaba de ser madre.
No hay que esperar: hay que ir a buscarlas
Esperar a que sea la propia mujer quien identifique el problema tampoco es suficiente. La psicosis puede impedirle tener conciencia de que está enferma. Puede sentir angustia o percibir que algo ocurre sin comprender que aquello que piensa, escucha o interpreta forma parte de un trastorno.
Por eso García Esteve insiste en que la responsabilidad no puede recaer únicamente en la madre. “Si sabemos que esto se puede presentar, vayamos a buscarlo. Hagamos un cribado”.
Una comadrona puede detectar las primeras señales de alerta, explica, pero ante la sospecha de un trastorno grave tiene que existir un circuito que conduzca rápidamente a una evaluación especializada en salud mental. La clave es actuar de forma proactiva.
Y si no está claro qué ocurre, tampoco vale con mandar a la mujer a casa y volver a verla semanas después. “Si no lo ves claro, citas a la mujer al día siguiente, no al cabo de dos meses”.
La razón es la velocidad. Una mujer puede ser evaluada hoy sin que se detecten ideas delirantes o un riesgo inmediato y, 48 horas después, escuchar voces que le ordenan matar a su hijo para protegerlo de una amenaza que solo existe en su delirio. García Esteve compara esa vigilancia con la que nadie discutiría ante determinadas enfermedades físicas graves: aunque el peligro no se haya materializado todavía, se conoce el riesgo y se actúa.
Con la enfermedad mental materna, denuncia, no siempre ocurre. “Estas enfermedades se banalizan”.
Mujeres rodeadas de sanitarios que siguen solas
La paradoja es especialmente dolorosa porque pocas etapas de la vida implican tanto contacto con el sistema sanitario como el embarazo, el parto y las primeras semanas de maternidad.
Hay revisiones, visitas, atención a la lactancia, controles del bebé. Y algunas mujeres incluso acuden buscando ayuda por dificultades que aparentemente nada tienen que ver con una psicosis. García Esteve señala, por ejemplo, que una consulta por problemas con la lactancia puede convertirse en una oportunidad para advertir que algo más está sucediendo.
Pero esas oportunidades se pierden. “Van dando vueltas y nadie las recoge, nadie hace una evaluación sensata”, lamenta.
Cataluña ha sistematizado el cribado de ansiedad y depresión en distintos momentos del embarazo y el puerperio y contempla la derivación a salud mental cuando aparecen determinados indicadores. Para García Esteve, sin embargo, detectar los trastornos más graves exige profesionales que los conozcan y sepan qué tienen delante.
Lindsay Clancy: pedir ayuda tampoco basta
Lindsay Clancy había pedido ayuda y había sido atendida. El caso de la mujer de Massachusetts acusada de matar a sus tres hijos, en un contexto que su defensa atribuye a una grave enfermedad mental posparto, ha vuelto a colocar la psicosis puerperal en el centro del debate después de que su juicio terminara sin veredicto y fuera declarado nulo.
Para García Esteve, precisamente ahí está una de las lecciones del caso: entrar en contacto con el sistema no garantiza una evaluación adecuada. “No es decir: nadie la vio, nadie la escuchó”. El problema, sostiene, es que estas alteraciones pueden no evaluarse suficientemente y el relato de las mujeres puede quedar desactivado bajo explicaciones aparentemente normales: está cansada, está estresada, acaba de tener un bebé.
La psiquiatra ha seguido el proceso judicial de Clancy con frustración. “No puede ser. Siglo XXI. No puede ser que esto esté pasando”.
“No es un Alzheimer”
Una de las cuestiones que más le preocupa es que determinados comportamientos aparentemente coherentes de Clancy se utilicen para cuestionar que pudiera encontrarse en una situación psicótica.
Una persona con psicosis no pierde necesariamente todas sus capacidades cognitivas. Puede organizarse, realizar determinadas tareas o mantener comportamientos aparentemente racionales y, al mismo tiempo, interpretar una parte decisiva de la realidad desde un delirio. “No es un Alzheimer”, resume.
Por eso García Esteve cuestiona que se analice únicamente el instante en el que ocurrieron los hechos sin reconstruir qué sucedió durante el embarazo, el parto y el posparto.
“Esto es una enfermedad mental, está descrita. No es una historia de esta mujer aislada que hemos de interpretar”.
“¿Cómo vas a juzgar algo si no estudias el fenómeno?”
Su crítica alcanza especialmente a quienes deben aportar conocimiento especializado a la Justicia. Para García Esteve, los profesionales forenses deberían “dejarse la piel” para explicar qué significa una enfermedad de estas características cuando existen indicios de que pudo estar presente.
“¿Cómo vas a juzgar algo si no estudias el fenómeno?”, pregunta. “Hay que estudiar”.
Eso no significa, insiste, atribuir a una enfermedad mental cualquier asesinato cometido por una madre. “No todo es enfermedad mental, evidentemente que no”. Significa conocer estos trastornos cuando existen indicios de que pudieron condicionar los hechos.
Pero hay algo que le produce una sensación todavía más amarga. Cuando escucha una acusación contra una madre en un caso de estas características, explica, siente que no acusa únicamente la Fiscalía: detrás aparece también la mirada de toda una sociedad sobre lo que una madre debe ser.
No porque considere que quienes acusan sean “malas personas”, matiza, sino porque también forman parte de una cultura de la maternidad sexista, llena de estereotipos y de mitos.
La sociedad que juzga a la “mala madre”
Esa cultura presupone que la maternidad debe ser una experiencia feliz, gratificante y realizadora; que las mujeres son buenas madres por definición y que el vínculo con sus hijos aparece de manera natural gracias a un supuesto instinto maternal.
Cuando una mujer no encaja en ese ideal, el sufrimiento puede transformarse rápidamente en juicio moral. Si está deprimida, triste, angustiada o no consigue vincularse con su bebé como se espera de ella, deja de ser vista únicamente como una mujer que puede estar enferma.
“Esta mujer es mala madre, es mala persona, es sospechosa”. Esos mandatos atraviesan también, sostiene García Esteve, la forma en que se interpretan los casos extremos. Por eso cree que comprender una enfermedad como la psicosis posparto exige algo más que conocimiento médico. También obliga a revisar desde dónde se está juzgando a la madre.
“Hay que irse sacando capas y capas de machismo y de sexismo”.
“Aquí podría haber pasado lo mismo”
Lo más difícil de asumir es que la psicosis posparto tiene tratamiento. García Esteve explica que puede responder rápidamente y que, en cuestión de días, la ruptura con la realidad puede disminuir de manera considerable.
“Tenemos tratamientos y además es reversible”. Por eso, cuando se le pregunta si algo como lo ocurrido con Clancy podría suceder en España, responde sin dudar. “De hecho, aquí ha pasado. Es que no estamos libres de esto”.
No pondría “la mano en el fuego” por que el sistema fuera capaz de evitar otro caso. Para conseguirlo tendría que funcionar toda la cadena: detectar las señales, no banalizarlas, reevaluar rápidamente cuando existen dudas, valorar el riesgo, derivar a salud mental y disponer de dispositivos especializados.
Tratar a la paciente sin olvidar a la madre
¿Y qué ocurre cuando la mujer necesita ser ingresada?
Ahí aparece otra de las carencias que denuncia García Esteve. Si existe un riesgo elevado, un Hospital de Día no basta: la mujer puede necesitar un ingreso psiquiátrico para estabilizarse y evaluar el riesgo. El problema es que puede acabar en una unidad general, separada de su recién nacido.
El Clínic dispone de un Hospital de Día Madre-Bebé al que puede incorporarse cuando la fase más aguda ha remitido. García Esteve explica que, tras cinco, seis o siete días de tratamiento, una mujer puede haber reducido mucho la ruptura con la realidad y continuar durante meses su recuperación junto a su bebé y con un equipo especializado.
Eso permite atender algo que una unidad psiquiátrica convencional no puede resolver por sí sola: esa paciente acaba de convertirse en madre.
Puede necesitar apoyo para mantener la lactancia, recuperar la relación con el bebé, entender qué le ha ocurrido y afrontar una experiencia que puede ser profundamente traumática. Cuando desaparece el delirio llega además la conciencia de lo sucedido: qué pensó, qué hizo o qué estuvo a punto de hacer.
Es entonces cuando pueden aparecer preguntas devastadoras: qué he hecho, qué he pensado, cómo me ha podido pasar esto. Y si nadie le ha explicado que ha sufrido una enfermedad, advierte García Esteve, la mujer puede interpretar lo ocurrido como la confirmación de que es “una mala madre y una mala persona”. En ese momento puede reaparecer también el riesgo de suicidio.
La recuperación, por tanto, no termina cuando desaparecen las alucinaciones. Puede requerir meses para reconstruir la vida, el vínculo y la propia identidad como madre.
“No lo oigo desde la izquierda, ni desde el feminismo”
El caso Clancy ha movilizado en Estados Unidos a mujeres que se reconocen en experiencias de sufrimiento mental después de convertirse en madres. García Esteve echa en falta que esa reivindicación tenga la misma fuerza en España.
“Queremos servicios de salud mental perinatal especializados para las mujeres, queremos que estas mujeres sean atendidas, no queremos ni una muerte más que puede ser evitable. Yo no lo oigo”.
Y advierte: “No lo oigo desde la izquierda, ni desde el feminismo”.
Hace años intentó que el Parlament de Cataluña reconociera el Día Mundial de la Salud Mental Materna. La reacción que recuerda le sigue pareciendo reveladora: hubo quienes preguntaron si aquello suponía decir que “las madres estaban todas locas”.
“No es un tema de recursos”
Casi cuarenta años separan a las mujeres a las que García Esteve encontró sin alternativas en 1987 de las madres que atienden hoy los servicios de salud mental perinatal. Hay más conocimiento, tratamientos y herramientas para detectar el riesgo. Pero para la psiquiatra permanece una cuestión de fondo.
“No es un tema de recursos, es un tema de interés y de voluntad y de saber que a las mujeres les pasan unas cosas que no han estado atendidas y que hay que recuperarlas”.
“¿Cuántas mujeres se habrán suicidado y cuántos hijos estarán muertos a lo largo de la historia?”
Porque, insiste, hablamos de enfermedades que pueden detectarse y tratarse. De mujeres que no deberían tener que saber por sí mismas qué les está ocurriendo ni recorrer solas un sistema sanitario hasta encontrar a alguien capaz de reconocerlo.
“Seguimos al margen las mujeres”. Y ante los desenlaces más extremos, García Esteve deja una última idea: “Son muertes evitables”.
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